[메모 인사이트] 가치기반지불제도와 헬스케어

미국에는 있지만 아직 한국에는 도입되지 않은 가치기반지불제도에 대해 한 잡생각입니다.

단순한 아이디어라 나중에 천천히 공부해보면서 정리해보려고 합니다.

행위별수가제도

국내 의료시장에서의 돈을 지불하는 플레이어는 크게 국가, 보험사, 고객입니다.

재정관련 정책은 다들 알다시피 건강보험제도 단일제도입니다(요양쪽제외). 알다시피 국가가 급여 의료대상 기준을 정하고, 해당하는 의료행위에 대해서는 건보공단에서 의사에게 의료비 상당부분을 지불하는 제도입니다.

여기에 남는 부분은 비급여항목과 개인의 지불영역이 남습니다. 급여항목에서의 자부담 항목은 민영보험사의 실손에 의해 상당 부분 커버가 되는 구조이며, 비급여 부분에서도 실손 항목에 해당되면 보험사에서 대신 지불해주는 구조입니다.

결론적으로 개인 의료비의 재정구조는 공보험과 사보험, 그리고 개인이 일부 지불하는 구조입니다.

여기서 제도적으로 어떤 기준으로 의료비를 의료서비스제공자(보통은 병원, 의사 등)에게 제공되는가가 남습니다. 우리나라는 행위별수가제도라하여 의료행위별 수가가 정의되어 있고 행위에 따른 지불이 행해지는 구조입니다. 너무 당연한 이야기라 이상할게 없다고 느끼실텐데요. 당연히 의료서비스를 받은만큼 지불해야하는게 맞지 않느냐 싶으실겁니다.

그런데 이건 의료서비스의 질과는 무관한 양적인 기준으로 지불하는 구조라 완벽한 제도는 아닙니다. 예를 들어, 개인이 발목을 다쳐서 병원을 방문했는데 의사가 갑자기 이런저런 이유로 뇌검사, 척추검사 등을 수행한다해도 기준에만 부합하면 각각 행위에 대해 공/민보험에서 의료서비스 반대급부를 제시하는 형태입니다.

여기서 모럴성 이슈들이 발생합니다. 우리나라는 급여항목은 국가가 의료서비스제공자에게 지불하지만, 사보험인 실손은 개인이 보험사에게 받는 구조입니다. 즉, 여기 급여, 비급여 모두에서 의료서비스제공자는 사실상 의료서비스제공 외에 재정상으로 시스템에 엮인게 없습니다. 그러다보니 제공자 입장에서는 환자 혹은 고객에게 최대한 많은 의료서비스를 제공하는 것이 이득입니다. 특히 비급여항목은 가격이 비싼만큼 이부분에서 경제적 유인이 발생합니다.

개인도 마찬가지 입니다. 건보제도와 실손제도로 인해서 개인이 부담하는 비용이 크지 않은 상황에서 개인은 어떤 의료서비스를 선택하는 가에서 경제적 유인이 적습니다. 그냥 실손에서 커버된다면 가능한 비싼거 하고 싶을 것이고, 일부는 불필요한 의료서비스를 요청하게 됩니다.

모럴성 이슈가 산재한 상황에서 제도적 개선은 오롯이 정부에 손에 달려있다보니 근본적인 문제 해결이 어려운 상황입니다. 여기서 민영보험사는 위와 같은 제도 마냥 달갑지만은 않습니다. 실손 제도 때문에 손해가 이만저만이 아니니 말입니다. 심지어 미국과 같이 의료서비스 제공자<-> 보험사 간에 지불관계가 형성되는게 아니라, 고객 <-> 보험사 간에 지불관계가 형성되는 바람에 보험사가 손해율을 관리하려 할수록 본인들의 현재 고객이자 잠재 고객과 마찰이 발생하는 아이러니한 상황이 발생해버립니다. 그러다 보니 여러 이유로 유지할 이유가 없습니다. 가능한 팔고 싶지 않은데, 국가차원에서 이루어지는 제도이다 보니 울며겨자먹기로 손해를 감당하고 유지하는 상황입니다.

이게 현재 국내 행위별수가제도의 현실이고, 국내 의료시장의 기형적 성장의 기원이기도 합니다.

가치기반지불제도

미국에서는 이미 도입된 가치기반지불제도입니다. 행위별수가제도와 달리 의료서비스의 양적 성과보다 질적 성과에 집중합니다. 예를 들어, A 고객이 만성질환을 가지고 있다고 했을 때, 의사에게 진단을 받습니다. 이 때 이 환자의 향후 의료비(리스크)를 정량화해 얼마짜리 고객인지 측정합니다(비용 측면). 그리고 의사는 해당 환자를 치료하고, 특정 기간이 지난 뒤 예상 의료비(리스크) 대비 실제 의료서비스의 효과가 있었는지 검증합니다. 이 때 환자의 잠재적 리스크의 개선이 확인된다면 그만큼 의사에게 인센티브를 주고, 오히려 나빠진다면 패널티를 주는 구조입니다. 다시 말해, 환자의 "가치"에 기반해 의료서비스에 대한 대가를 지불한다는 개념입니다.

여기서 행위별수가제도와 "양 vs. 질"이라는 차이도 있지만, 기존 제도와 달리 의료서비스 제공자가 해당 제도에서는 중요한 player로 등장합니다. 현재 한국은 제공자들이 시스템에 한 발 벗어나, ...